نامه ارتشاء
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت یا اختفاء متهم»
با سلام احتراماً به استحضار میرساند:
در تاریخ آقای/ آقایان- خانم/ خانمها فرزند به نشانی عالماً و عامداً در مقام اقدام/ یا امتناع از انجام امری «ذکر کار مورد نظر» مبادرت به اخذ وجه/ مالی کردهاند، فلذا با عنایت به ادلهی اینجانب که عبارت از استشهادیه/ و یا شهادت شهود میباشد، تعقیب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام ارتشاء به استناد مادهی ٣ قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشاء، اختلاس و کلاهبرداری مورد استدعاست.
ضمناً نشانی اینجانب عبارت از میباشد.
با تشکر و سپاس فراوان
نام و نام خانوادگی شاکی
الف) شماره و تاریخ ثبت شکوائیه
شماره
شعبه دادسرای عمومی و انقلاب رسیدگی فرمائید
نام و نام خانوادگی و سمت مقام ارجاع کننده:
تاریخ / / امضاء
تاریخ
ب) عیناً جهت ١: اخذ ادلهی شاکی ، ٢: انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین و صورت مجلس نمودن اظهارات آنان ، ٣: اخذ اظهارات شهود و مطلعین و به کلانتری شماره ارسال میگردد.
سرپرست/ دادیار/ بازپرس شعبهی دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان