نامه سلب آزادی
ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت متهم»
با سلام احتراماً به استحضار میرساند:
در تاریخ آقای/ آقایان- خانم/ خانمها فرزند به نشانی در مقام تصدی شغل و مأموریت دولتی و برخلاف قانون مبادرت به سلب آزادی اینجانب/ ایجاد محرومیت اینجانب از حقوق مقرر در قانون اساسی نموده است. فلذا با عنایت به ادلهی اینجانب که عبارت از استشهادیه/ و یا شهادت شهود/ «مدرک مورد نیاز دیگر» میباشد تعقیب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام فوق الذکر به استناد ماده ۵۷۰ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
ضمناً نشانی اینجانب عبارت از میباشد.
با تشکر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگی شاکی»
الف) شماره و تاریخ ثبت شکوائیه
شماره
شعبه دادسرای عمومی و انقلاب رسیدگی فرمائید
نام و نام خانوادگی و سمت مقام ارجاع کننده:
تاریخ / / امضاء
تاریخ
ب) عیناً جهت انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین و اخذ ادلهی شاکی و اظهارات هر دو طرف به کلانتری شماره ارسال میگردد.
سرپرست دادسرای