نامه فرار از زندان/ و تخریب
ریاست محترم دادسرای « شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت متهم»
با سلام احتراماً به استحضار میرساند:
در تاریخ آقای/ آقایان- خانم/ خانمها فرزند به نشانی مبادرت به فرار از زندان/ بازداشتگاه کرده و در حین فرار درب زندان را هم شکسته و خراب کردهاند با عنایت به ادلهی اینجانب که عبارت از اظهارات مأمورین مراقب زندان (طی کپی مصدق صورت جلسه پیوست) تعقیب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام فرار از زندان/ و تخریب به استناد ماده ۵۴۷ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
با تشکر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگی شاکی»
الف) شماره و تاریخ ثبت شکوائیه
شماره
شعبه دادسرای عمومی و انقلاب رسیدگی فرمائید
نام و نام خانوادگی و سمت مقام ارجاع کننده:
تاریخ / / امضاء
تاریخ
ب) عیناً جهت انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین و اخذ ادلهی شاکی و اظهارات هر دو طرف به کلانتری شماره ارسال میگردد.
سرپرست دادسرای